Nicht-medikamentöse Therapien
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Acetylcholinesterasehemmer
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Acetylcholinesterasehemmer / (ACE)-Hemmer
Indikation
- Bei leichter (MMST>20) und mittelschwerer (MMST 16 – 20) Alzheimer-Demenz
Wirkstoffe und Dosierungen
- Es gibt einen Dosis-Wirkungseffekt, daher stets zugelassene Maximaldosis anstreben.
- Die Anfangsdosierungen haben keinen sicheren antidementiven Effekt.
Donepezil
- Initialdosis (pro Tag) 5 mg
- Steigerung nach 4 Wochen um 5 mg
- Minimal wirksame Dosis (pro Tag) 5 mg
- Maximaldosis (pro Tag) 10 mg
Anmerkung: auch als Schmelztablette erhältlich
Galantamin
- Initialdosis (pro Tag) 8 mg
- Steigerung nach je 4 Wochen um 8 mg
- Minimal wirksame Dosis (pro Tag) 16 mg
- Maximaldosis (pro Tag) 24 mg
Anmerkung: auch als Tropfen (2 × tgl.) erhältlich
Rivastigmin
oral
- Initialdosis (pro Tag) 2 × 1,5 mg
- Steigerung nach je 2 Wochen um 2 × 1,5 mg
- Minimal wirksame Dosis (pro Tag) 2 × 3 mg
- Maximaldosis (pro Tag) 2 × 6 mg
Anmerkung: auch als Tropfen (2 × tgl.) erhältlich
transdermal
- Initialdosis (pro Tag) 4,6 mg/d
- Steigerung nach 4 Wochen auf 9,5 mg/d
- Minimal wirksame Dosis (pro Tag) 9,5 mg/d
- Maximaldosis (pro Tag) 13,3 mg*
*nach 6 Monaten Therapie mit 9,5 mg/d (Pflaster) und Verschlechterung Aufdosierung auf 13,3 mg/d
Häufige Nebenwirkungen
Übelkeit, Durchfall, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Dyspepsie, Anorexie, Muskelkrämpfe, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen und Asthenie.2
Für weitere Informationen, inkl. Indikationen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Kontraindikation, Kontrolluntersuchungen wenden Sie sich bitte an die entsprechenden Fachinformationen.
Hintergrundinformationen: Acetylcholinesterasehemmer / (ACE)-Hemmer
Durch den Nervenzellenuntergang entsteht bei der Alzheimer-Demenz ein Mangel des Botenstoffes Acetylcholin im Gehirn. Acetylcholinesterasehemmer vermindern den Acetylcholinabbau und erhöhen so die Acetylcholinkonzentration. Sie sind wirksam hinsichtlich Besserung kognitiver Funktionen und der Verrichtung von Alltagsaktivitäten. Die S3 Leitlinien Demenzen beurteilen den symptomatischen Nutzen von Acetylcholinesterasehemmern in den Bereichen Kognition und Fähigkeit zur Durchführung von Alltagsaktivitäten von kleiner bis moderater Effektgröße. 1 Die zugrundeliegende Evidenz* wurde als hoch (⊕⊕⊕⊕) und die Empfehlung diese Therapien zu nutzen als stark (⇑⇑) eingestuft. Allerdings spricht sich die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM) in einem Sondervotum für einen schwächeren Empfehlungsgrad (⇑) aus, da nach ihrer Ansicht der Nutzen von Acetylcholinesterasehemmern nur marginal ist bei durchaus relevanten unerwünschten Wirkungen.1
In Deutschland zugelassene Acetylcholinesterasehemmer zur Therapie der leichten und mittelschweren Alzheimer-Demenz sind Donepezil, Galantamin und Rivastigmin.1
Wichtige Hinweise zum Einsatz von Acetylcholinesterase-Hemmer in klinischer Praxis
- Die Wirkung der Acetylcholinesterase-Hemmer ist dosisabhängig. In Abhängigkeit von der Verträglichkeit erfolgt ein Aufdosierung bis zur zugelassenen Maximaldosis. Es sollte immer die höchste zugelassene Dosis angestrebt werden.1
- Die Auswahl eines Acetylcholinesterase-Hemmers orientiert sich primär am Neben- und Wechselwirkungsprofil (es liegen keine ausreichenden Hinweise für klinisch relevante Unterschiede in der Wirksamkeit der verfügbaren Substanzen vor).1
- Die Nebenwirkungen treten dosisabhängig auf und sind im Regelfall transient.1
- Häufige Nebenwirkungen: Übelkeit, Durchfall, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Dyspepsie, Anorexie, Muskelkrämpfe, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen und Asthenie.2
- Persistierende Nebenwirkungen, z. B. Übelkeit, Diarrhoe, Urininkontinenz, Schlafstörungen oder erhöhter Reizbarkeit, können im Einzelfall zu einer Beendigung der Therapie führen. Eine Dosisreduktion kann die Verträglichkeit erhöhen.1
- Bei der Pflasterapplikation von Rivastigmin können Hautreaktionen auftreten, die auch zu einer Beendigung der Therapie führen können.1
- Bei Nebenwirkungen ist ein Wechsel des Präparats innerhalb der Substanzklasse sinnvoll, da eine unterschiedliche Nebenwirkungssensitivität bei den einzelnen Präparaten bei einer Person beobachtet wurde.1
- Donepezil und Galantamin (jedoch nicht Rivastigmin) werden CYP-abhängig metabolisiert und haben ein entsprechendes Interaktionspotential mit CYP-Inhibitoren und/oder CYP-Induktoren.3
- Für die vollständige Darstellung der Indikationen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Interaktionen der Acetylcholinesterasehemmer wird auf die jeweiligen Fachinformationen verwiesen.1
- Dauer der Behandlung: Acetylcholinesterasehemmer sollen langfristig eingesetzt werden. Das gilt auch bei Verschlechterung der klinischen Symptomatik, da ein Nutzen im Bereich der Kognition und Alltagsfunktionen bei einer Langzeitbehandlung im Vergleich zum Absetzen der Therapie gezeigt worden ist und kein wesentliches Risiko neuer Nebenwirkungen bei Langzeitnutzung besteht (Evidenz niedrig ⊕⊕⊝⊝, Empfehlungsgrad niedrig ⇑). Zudem ist das Absetzen mit dem Risiko der beschleunigten symptomatischen Verschlechterung verbunden.1 Cholinesterasehemmer sind für die leichte bis mittelschwere Demenz zugelassen; eine Weiterverordnung im Stadium der schweren Demenz stellt einen Off-Label Gebrauch darstellt.1
- Beenden der Therapie: Zu dieser Frage ist keine evidenzbasierte Aussage möglich.1 Mögliche Gründe zum Beenden der Therapie sind neben dem Erreichen des Stadiums «schwere Demenz», neu hinzugekommene Kontraindikationen, Zweifel an der Wirksamkeit oder andere Gründe, die das Weiterführen der Therapie problematisch machen. Der Beschluss die Therapie abzusetzen sollte, wie alle Therapieentscheide, nach dem Prinzip der partizipativen Entscheidungsfindung mit der betroffenen Person und/oder gegebenenfalls der betreuenden/bevollmächtigten Person erfolgen.1
Dosierung und Anmerkungen zu den zugelassen Acetylcholinesterase-Hemmern1
Donepezil1
- Initialdosis (pro Tag) 5 mg
- Steigerung nach 4 Wochen um 5 mg
- Minimal wirksame Dosis (pro Tag) 5 mg
- Maximaldosis (pro Tag) 10 mg
Für weitere Informationen, inkl. Indikationen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Kontraindikation, Kontrolluntersuchungen
Anmerkung
- auch als Schmelztablette erhältlich
Galantamin1
- Initialdosis (pro Tag) 8 mg
- Steigerung nach je 4 Wochen um 8 mg
- Minimal wirksame Dosis (pro Tag) 16 mg
- Maximaldosis (pro Tag) 24 mg
Für weitere Informationen, inkl. Indikationen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Kontraindikation, Kontrolluntersuchungen
Anmerkung
- auch als Tropfen (2 × tgl.) erhältlich
Rivastigmin1
oral
- Initialdosis (pro Tag) 2 × 1,5 mg
- Steigerung nach je 2 Wochen um 2 × 1,5 mg
- Minimal wirksame Dosis (pro Tag) 2 × 3 mg
- Maximaldosis (pro Tag) 2 × 6 mg
transkutan
- Initialdosis (pro Tag) 4,6 mg/d
- Steigerung nach 4 Wochen auf 9,5 mg/d
- Minimal wirksame Dosis (pro Tag) 9,5 mg/d
- Maximaldosis (pro Tag) 13,3 mg*
*nach 6 Monaten Therapie mit 9,5 mg/d (Pflaster) und Verschlechterung Aufdosierung auf 13,3 mg/d
Für weitere Informationen, inkl. Indikationen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Kontraindikation, Kontrolluntersuchungen
Anmerkung
- auch als Tropfen (2 × tgl.) erhältlich
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ApoE – Apolipoprotein E
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ApoE – Apolipoprotein E
- Das ε4-Allel von ApoE wird mit einem erhöhten Alzheimer-Risiko assoziiert.1
- Das Risiko an Alzheimer zu erkranken erhöht sich mit der Anzahl ApoE-ε4-Allelen.2
ApoE-Genotypisierung – Empfehlung gemäss S3 Leitlinien
Diagnostik / prognostische Fragestellungen1
- Nicht empfohlen wird eine ApoE-Genotypisierung in der Diagnostik/ Differenzialdiagnostik oder für prognostische Fragestellungen.1
- Die Aussagekraft der ApoE-Genotypisierung wurde als zu gering und entsprechend ohne Nutzen für die Betroffenen beurteilt.1
Im Hinblick auf krankheits-modifizierende Immuntherapien
- Studien zeigten, dass Amyloid-bedingte Bildgebungsanomalien (ARIA) bei ApoE-ε4-Homozygoten häufiger und schwerer waren als bei Heterozygoten und Nicht-Trägern.3,4
- Die Arbeitsgruppe geht davon aus, dass sich diese Auswertungen betreffend ARIA-Risiko in den Deutschen Fachinformationen widerspiegeln werden.
- In England, beispielsweise, sind Donanemab und Lecanemab ausschließlich für ApoE-ε4-Heterozygote und Nicht-Trägern zugelassen, jedoch nicht für ApoE-ε4-Homozygote.3,4
Hintergrundinformationen zu ApoE
Apolipoprotein E (ApoE) ist ein Glykoprotein, das an biologischen Prozessen des Lipidtransports und -stoffwechsels beteiligt ist und zur Lipidhomöostase beiträgt.1 Das ApoE-Gen existiert in drei polymorphen Allelen: ApoE ε2, ε3 und ε4, wobei ε3 die häufigste Variante ist.2 Das ε4-Allel von ApoE wird mit einem erhöhten und das ε2-Allel mit einem erniedrigten Alzheimer-Risiko assoziiert.1,3 Bei ApoE-ε4-Allel Trägern kommt es, laut präklinischen und klinischen Daten, zu einer früheren und häufigeren Amyloid-Pathologie in Gehirnen im Vergleich zu Nicht-Trägern.3
Das Risiko an Alzheimer zu erkranken erhöht sich mit der Anzahl ApoE-ε4-Allelen: ApoE ε4-Heterozygoten haben etwa ein dreifach und ApoE ε4-Homozygoten ein 9- bis 15-fach erhöhtes Risiko an Alzheimer zu erkranken als Personen ohne ApoE ε4-Allel.3 Zudem senkt das Vorhandensein von ApoE-ε4-Allelen das Alter des Beginns einer Alzheimer Erkrankung.3
Rolle von ApoE-Genotypisierung in der Diagnostik
Die S3 Leitlinien Demenzen raten davon ab, die Bestimmung des ApoE-Genotyps für die Diagnostik oder Differenzialdiagnostik oder für prognostische Fragestellungen bei Demenz, einzusetzen.2 Sie beurteilen Aussagekraft der ApoE-Genotypisierung in Bezug auf die Sicherung einer ätiologischen Diagnose als zu gering. Entsprechend gebe es keinen Nutzen für die Betroffenen.2
Mögliche zukünftige Rolle der ApoE-Genotypisierung
Die Arbeitsgruppe Alzheimer Qualitätshandbuch nimmt an, dass mit der Zulassung von krankheitsmodifizierende Immuntherapien in Deutschland die Bestimmung des ApoE-Genotyps an Bedeutung gewinnen wird. Risikoanalysen aus den Zulassungsstudien dieser Therapien zeigten, dass Amyloid-bedingte Bildgebungsanomalien (ARIA) bei ApoE ε4-Homozygoten häufiger und schwerer waren als bei Heterozygoten und Nicht-Trägern.4,5
Die Arbeitsgruppe geht davon aus, dass sich diese Auswertungen dann in der Deutschen Fachinformation widerspiegeln werden. In England beispielsweise, sind Donanemab und Lecanemab ausschliesslich für ApoE-ε4 Heterozygoten und Nicht-Trägern zugelassen, jedoch nicht für ApoE-ε4-Homozygote.4,5
Donanemab und Lecanemab befinden sich aktuell im Zulassungsverfahren bei den europäischen Arzneimittelbehörden (EMA).
Wie führe ich eine ApoE-Genotypisierung durch?
In klinischer Praxis kommen verschiedene Methoden zum Einsatz. Unter anderem, ein zwei-stufiges Verfahren bei welchem zunächst die Isoformen ApoE-ε2/3/4 bestimmt werden und danach eine klassische DNA-Sequenzierung (Sanger-Sequenzierung) des APOE-Gens zum Nachweis seltener Mutationen erfolgt.6 Dafür sind ca. 2 ml EDTA-Blut notwendig.6 „Next generation sequencing“ ist ein neueres Verfahren, welches zunehmend eingesetzt wird, es ermöglicht viele hunderte Gene parallel zu sequenzieren.7 Insgesamt ist die ApoE-Genotypisierung etabliert und wird von den meisten Labors angeboten.
Rechtliche Aspekte zur ApoE-Genotypisierung
Eine diagnostische genetische Untersuchung darf gemäß Gendiagnostikgesetz durch jeden Arzt oder Ärztin direkt beauftragt werden, sofern der Patient oder die Patientin Symptome der genetisch abzuklärenden Erkrankung aufweist. Eine genetische Beratung ist für die ApoE Genotypisierung nicht notwendig.
Bei einwilligungsfähigen Personen muss eine Einverständniserklärung der betroffenen Person vorliegen. Bei nicht einwilligungsfähigen Personen muss die genetische Untersuchung einen gesundheitlichen Nutzen für die untersuchte Person haben.8
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Donanemab (im Zulassungsverfahren)
Donanemab
Hinweis
Informationen zu Donanemab folgen, sobald die Therapie zugelassen und verfügbar ist.
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Ginkgo biloba EGb 761
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Ginkgo biloba EGb 761
Indikation
Bei leichter (MMST>20) und mittelschwerer (MMST 16 – 20) Alzheimer-Demenz
Dosierung
Ginkgo biloba EGb 761
- Dosierung (pro Tag) 240 mg
Hinweis: Die anfänglichen Bedenken für ein erhöhtes Blutungsrisiko haben sich nicht bestätigt.
Häufige Nebenwirkungen
Benommenheit/Schwindel; Diarrhoe, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen.2
Hintergrundinformationen: Ginkgo biloba EGb 761
Ginkgo ist eine Heilpflanze aus der Familie der Ginkgogewächse (Ginkgoaceae) und kommt unter anderem als Antidementivum zum Einsatz. Ginkgo biloba-Extrakt EGb 761 ist ein geschützter Extrakt der Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG; Handelsname Tebonin®.1
Ginkgo biloba EGb 761 wird in einer Dosis von 240 mg täglich zur Behandlung der Kognition und Alltagsfunktionen bei leichter bis mittelgradiger Alzheimer-Demenz oder vaskulärer Demenz mit nicht psychotischen Verhaltenssymptomen eingesetzt (Empfehlungsgrad schwach ⇑; moderate Evidenz ⊕⊕⊕⊝).2
Studien mit Ginkgo biloba schlossen meist gemischte Gruppen aus Menschen mit Alzheimer-Demenz, gemischter Demenz und vaskulärer Demenz im leichten bis mittleren Schweregrad ein. Eine Metaanalyse (9 Studien, 2.561 Personen) zeigte signifikante Effekte auf Kognition und Alltagsfunktionen für Ginkgo biloba EGb 761 im Vergleich zu Placebo. 2,3 Die Effekte waren in der Subgruppe der Menschen mit Alzheimer-Demenz ähnlich stark wie in den Subgruppen mit gemischter und vaskulärer Demenz.2,3 Eine vor kurzem publizierte Meta-Analyse bestätigte einen günstigen Effekt von Ginkgo biloba EGb 761 auf kognitive Funktionen und Alltagskompetenz bei einer leichten kognitiven Störung (MCI).1 In dieser Analyse (9 Studien, 946 Patienten) wurden die heute angewendeten formelleren Kriterien zur Diagnostik einer leichten kognitiven Störung (MCI) retrospektiv angewendet. Neben Wirksamkeitsparametern wurden auch Sicherheitsparameter evaluiert; bei den unerwünschten Ereignissen wurden keine Unterschiede zwischen der Behandlung mit Ginkgo biloba EGb 761 und Placebo festgestellt.1 Die anfänglichen Bedenken für ein erhöhtes Blutungsrisiko in Zusammenhang mit Ginkgo biloba haben sich in einer Meta-Analyse nicht bestätigt.4
Für die vollständige Darstellung der Indikationen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Interaktionen wird auf die Fachinformation verwiesen.
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Kognitive Verfahren
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Kognitive Verfahren
Empfehlungen gemäß S3 Leitlinien,1 ergänzt2
- Patienten mit leichten kognitiven Störungen (MCI) oder leichter bis mittelschwerer Demenz
- Falls die Intervention von den Betroffenen als unangenehm erlebt wird, kann sie abgebrochen werden.
Kognitives Training1,2
Üben spezifischer kognitiver Funktionen durch Aufgaben, einzeln oder in Gruppen.
- Individualisiert ist besser als standardisiert3
- Häufiger ist nicht immer besser (richtiges Level finden)2
Durchführung
i.d.R. von (Neuro-)Psycholog:innen, Ergotherapeut:innen, Ärzt:innen oder Sozialpädagog:innen
Download Leitfaden:
Kognitive Stimulation1,2
Anregung durch angenehme Aktivierungen, die häufig in Gruppen angeboten werden, einen Fokus auf sozialer Interaktion haben und auf eine breite kognitive Aktivierung abzielen, z.B.
- Orientierung
- Körperwahrnehmung (Entspannungstraining)
- Familie und Gesellschaft (Fragen zu Fotos)
- Reminiszenztherapie (In Erinnerungen schwelgen)
- Für sich selbst sorgen
- Haushaltsaktivitäten
- Tiere und Dinge
Durchführung
i.d.R. von Pflegekräften, Ergotherapeut:innen oder Sozialpädagog:innen
Weiterführende Empfehlungen der Arbeitsgruppe Alzheimer Qualitätshandbuch2
- Patienten mit leichten kognitiven Störungen (MCI) oder leichter Demenz zur Förderung der kognitiven Fähigkeiten.
Digitales kognitives Training
Die Arbeitsgruppe weist auf folgende zwei digitale kognitive Trainings hin, die sie als empfehlenswert einschätzt:2
Beide Apps wurden in interdisziplinären Teams aus medizinischen Fachpersonen und Designern entwickelt. Studien zum Nutzen dieser Apps laufen noch.4,5
Die Arbeitsgruppe empfiehlt die Trainingsdauer auf max. 1 Stunde pro Tag zu beschränken.2
*CE gekennzeichnet
Förderung von kognitiven Reserven
- Als kognitive Reserve wird die Fähigkeit bezeichnet, schädlichen Auswirkungen von Gehirnveränderungen auf die Kognition abzuschwächen.6,7
- Körperliche und kognitive Freizeitaktivitäten können zum Erhalt von kognitiven Reserven beitragen.6,7
- Entsprechend erachtet die Arbeitsgruppe die Förderung von körperlichen, kognitiven und auch sozialen Freizeitaktivitäten als empfehlenswert.2
- Ergänzende Informationen unter «Gehirngesundheit und Prävention»
Kostenübernahme
Bislang ist keine dieser beiden Apps im Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gelistet.8 Entsprechend werden die Kosten zur Nutzung dieser Apps nicht von den gesetzlichen Krankenversichern getragen.
Kognitives Training bzw. Stimulation
Kognitives Training und kognitive Stimulation sind die beiden kognitiven Interventionsverfahren, die von den S3 Leitlinien Demenzen zur Verbesserung der Kognition empfohlen werden.1
Allerdings ist die zugrundeliegende Datenlage karg, oft ist die Studienqualität gering. Entsprechend wurde jeweils eine niedrige Evidenz betreffend Effekt auf die Kognition attestiert (⊕⊕⊝⊝) und die Empfehlungen als Vorschlag (⇑) formuliert.1
Für kognitives Training bzw. Stimulation besteht kein relevantes Schadensrisiko. Mehrheitlich sind sie wohl gewünschte Therapieformen. Im Einzelfall wird kognitives Training aversiv erlebt. Falls die Intervention von den Betroffenen als unangenehm erlebt wird, kann sie abgebrochen werden.
Verfügbarkeit
Beide Therapien sind im ambulanten und stationären Umfeld grundsätzlich verfügbar, aber in der konkreten Verfügbarkeit am Ort variabel.Wichtiger Hinweis:
Andere kognitive Verfahren sind nicht empfohlen (z.B. Reminiszenz-Therapie, Realitätsorientierung oder Kognitive Rehabilitation), da die Evidenz für diese Verfahren gering ist oder fehlt.1
Digitales kognitives Training
Die Nachfrage nach digitalen kognitiven Trainings ist groß. Bei den angebotenen Programmen fehlt bisher jedoch die Evidenz für einen sicheren Nutzen und entsprechend werden solche Trainings in den S3 Leitlinien Demenzen nicht empfohlen. Ein relevantes Schadensrisiko gibt es nicht.1
Die Arbeitsgruppe Alzheimer Qualitätshandbuch weist auf folgende zwei digitale kognitive Trainings hin, die sie als empfehlenswert einschätzt:
Wir empfehlen folgende Apps
Beide Apps richten sich an Betroffene mit leichten kognitiven Störungen (MCI) oder einer leichten Demenz zur Förderung der kognitiven Fähigkeiten.2,3 Der Nutzen von beiden Apps wird aktuell in Studien untersucht.2-4 Entwickelt wurden die Apps von interdisziplinären Teams aus medizinischen Fachpersonen und Designern.2,3
Kostenübernahme
Aktuell ist keine der beiden Apps im Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gelistet (Stand 27.02.2025).5 Entsprechend werden die Kosten zur Nutzung dieser Apps nicht von den gesetzlichen Krankenversichern getragen.
Förderung von kognitiver Reserve
Als kognitive Reserve wird die Fähigkeit bezeichnet, schädliche Auswirkungen von Gehirnveränderungen auf die Kognition abzuschwächen.1,2 Erste Hinweise aus Studien deuten darauf hin, dass kognitive Reserven durch körperliche und kognitive Freizeitaktivitäten gefördert werden können.1,2 Solche Aktivitäten sind beispielsweise das Spielen eines Musikinstruments, das Erlernen einer Sprache, einer neuen Sportart oder eines neuen Computerprogramms, Theaterbesuche, Teilnahme an Diskussionsrunden oder ehrenamtliche Arbeit in der Gemeinde oder im Verein.1
Zurzeit fehlen standardisierte Methoden zur Erfassung vom Einfluss von Lebensstilfaktoren auf kognitive Reserven, Studienanordnungen bleiben eine Herausforderung und die Evidenz ist entsprechend limitiert.1 Trotzdem erachtet die Arbeitsgruppe die Förderung von körperlichen, kognitiven und auch sozialen Freizeitaktivitäten als Beitrag zum Erhalt von kognitiven Reserven als empfehlenswert (und beispielsweise empfehlenswerter als stundenlanges Lösen von Kreuzworträtseln oder Sudokus), da sie ebenfalls zum Erhalt von kognitiven Reserven beitragen. Weiterführende Informationen zur Förderung kognitiv stimulierender Aktivitäten sind im Kapitel Alzheimerprävention zu finden.
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Körperliche Aktivierung
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Körperliche Aktivierung
Empfehlungen gemäß S3 Leitlinien1
- Patienten in allen Stadien der Alzheimer Erkrankung, sofern durchführbar
- Körperliches Training zur Verbesserung der Kognition bzw. der Alltagsfunktionen
- Kraft- und Funktionstraining mit einer Ausdauerkomponente (aerobes Training) unter Berücksichtigung des Grades der geistigen und körperlichen Beeinträchtigung.2 Größter Effekt bei 150 Minuten pro Woche.1
- Durchführung i.d.R. von Physiotherapeut:innen/Bewegungstherapeut:innen oder Sporttherapeut:innen
Körperliche Aktivierung / Körperliches Training
Körperliches Training umfasst Krafttraining und/oder aerobes Training und hat zum Ziel, kognitive Fähigkeiten zu erhalten sowie Alltagsfunktionen zu fördern.
Die Evidenz für die beiden Ziele (Verbesserung der Kognition bzw. der Alltagsfunktionen) wurde in den S3 Leitlinien als niedrig (⊕⊕⊝⊝) beurteilt, da es nur wenige größere doppelblinde Studien gibt. Der Empfehlungsgrad unterscheidet zwischen körperlichem Training zur Verbesserung der Alltagsfunktionen (⇑⇑) und demjenigen zur Verbesserung der Kognition (⇑).1 Ein Training von etwa 150 Minuten mäßig intensiver Bewegung pro Woche soll den größter Effekt auf die kognitiven Funktionen haben. Körperliche Aktivität hat weitere positive Effekte bei Menschen mit Demenz und leichter kognitiver Störung, wie beispielsweise körperliche Fitness.1
Für körperliches Training besteht kein relevantes Schadensrisiko. Mehrheitlich ist es wohl eine gewünschte Therapieforme. Falls die Intervention von der betroffenen Person als unangenehm oder überfordernd erlebt wird, kann sie abgebrochen oder modifiziert werden.1
Verfügbarkeit
Die Therapie ist im ambulanten und stationären Umfeld grundsätzlich verfügbar, aber in der konkreten Verfügbarkeit am Ort variabel. Angeleitetes Training ist in der Verfügbarkeit limitiert. Lokale Sportangebote sollten bezüglich der Möglichkeit der Teilnahme von Menschen mit Demenz geprüft werden. -
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Lecanemab
Lecanemab
Hinweis
Informationen zu Lecanemab folgen, sobald die Therapie zugelassen und verfügbar ist.
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Memantin
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Memantin
Indikation
- Bei mittelschwerer und schwerer (MMST <20) Alzheimer Demenz
Dosierung
Memantin
- Initialdosis (pro Tag) 5 mg
- Steigerung nach 1 Woche um 5 mg
- Minimal wirksame Dosis (pro Tag) 20 mg
- Maximaldosis (pro Tag) 20 mg*
Anmerkung: insgesamt gute Verträglichkeit und sowohl als Tablette wie auch als Lösung erhältlich
*Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich (siehe Fachinformation)
Häufige Nebenwirkungen
Schwindel, Kopfschmerzen
Gilt als gut verträglichFür weitere Informationen, inkl. Indikationen, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Kontraindikation, Kontrolluntersuchungen wenden Sie sich bitte an die entsprechenden Fachinformationen.
Hintergrundinformationen Memantin
Der N-methyl-d-aspartate (NMDA)-Rezeptor-Antagonist Memantin ist zugelassen zur symptomatischen Therapie der mittelschweren bis schweren Alzheimer Demenz. Hingegen nicht zugelassen ist Memantin für die Behandlung der leichten Alzheimer-Demenz. Dies aufgrund fehlender Evidenz für Wirksamkeit. Entsprechend wird in den S3 Leitlinien Demenzen nicht empfohlen (⇓⇓), Memantin bei der leichten Alzheimer-Demenz einzusetzen.1
Bei einer mittelschweren bis schweren Alzheimer Demenz empfehlen die S3 Leitlinien Demenzen Memantin zur Behandlung von Kognition und der Fähigkeit zur Verrichtung von Alltagsaktivitäten einzusetzen. Der Effekt auf Kognition oder Alltagsfunktionen bei der mittelschweren bis schweren Alzheimer-Demenz wurde als klein beurteilt. Die dieser Empfehlung (⇑⇑) zugrunde-liegende Evidenz* wurde als hoch (⊕⊕⊕⊕) eingestuft. Hingegen spricht sich die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM) in einem Sondervotum für einen schwächeren Empfehlungsgrad (⇑) aus, da nach ihrer Einschätzung des Nutzen-Risikoverhältnisses keine stärkere Empfehlung zulässt.1 Das Deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat den patientenbezogenen Nutzen von Memantin bei mittelschwerer bis schwerer Demenz auf Kognition und den Hinweis für Nutzen auf alltagspraktische Fähigkeiten bestätigt.1,2
Die Verträglichkeit von Memantin ist üblicherweise gut. Mögliche Nebenwirkungen sind Schwindel, Kopfschmerz, Obstipation, erhöhter Blutdruck und Schläfrigkeit, die zumeist vorübergehend auftreten. Das Schadensrisiko wurde als sehr gering eingestuft. Bei Niereninsuffizienz muss eine Dosisanpassung erfolgen.1 Das Therapieschema für Memantin bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer Demenz ist in der Tabelle zusammengefasst.1 Für die vollständige Darstellung der Indikation, Kontraindikationen und Nebenwirkungen von Memantin wird auf die Fachinformation des verwendeten Präparates verwiesen.1
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Musiktherapie
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Musiktherapie bei Demenz
Empfehlungen gemäß S3 Leitlinien1
- Menschen mit Demenz
Aktive und rezeptive Musiktherapie zur Verbesserung der Kognition
- Die Therapie kann rezeptiv in Form von Musikhören (z. B. persönlich präferierte Musik) oder aktiv, z.B. in Form von Singen oder dem Spielen von Instrumenten erfolgen.1 Eine Kombination aus beiden Ansätzen ist ebenfalls möglich.2
- Aufgrund der geringen Evidenz, wurde die Empfehlung in den S3 Leitlinien als Ratschlag formuliert.1
- Durchführung i.d.R. von Musiktherapeut:innen
Informationen:
Musiktherapie bei Demenz
Musiktherapie kann rezeptiv in Form von Musikhören (z. B. persönlich präferierte Musik) oder aktiv, z.B. in Form von Singen oder dem Spielen von Instrumenten, durchgeführt werden.
Die Evidenz für aktive und rezeptive Musiktherapie zur Verbesserung der Kognition basiert auf einer systematischen Übersichtsarbeit, die insgesamt 8 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 689 Patienten einschloss.1,2 Mit verschiedenen Ansätzen konnten signifikante Effekte auf die globale Kognition oder Teilleistungen, z. B. Gedächtnisleistung, im Vergleich zu z. T. auch aktiven Kontrollbedingungen gezeigt.1,2 Eine Metaanalyse war Aufgrund der Heterogenität der Studien nicht möglich.1,2
Die Evidenz für die Musiktherapie zur Verbesserung der Kognition wurde in den S3 Leitlinien als niedrig (⊕⊕⊝⊝) beurteilt, entsprechend wurde die Empfehlung als Ratschlag formuliert (⇑).1
Neben den Effekten auf die Kognition haben Menschen mit Demenz gegebenenfalls in weiteren Bereichen wie psychische und Verhaltenssymptome einen potenziellen Nutzen von Musiktherapie.
Für eine Musiktherapie besteht kein relevantes Schadensrisiko. Mehrheitlich ist sie wohl eine gewünschte Therapieform. Falls die Intervention von der betroffenen Person als unangenehm oder überfordernd erlebt wird, kann sie abgebrochen oder modifiziert werden.
Verfügbarkeit
Die Verfügbarkeit von Musiktherapeut:innen ist begrenzt.
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Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Hinweis
Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) wird hier besprochen, weil eine Nachfrage danach besteht. Allerdings ist zum jetzigen Zeitpunkt die Anwendung von rTMS bei Patienten mit einer Alzheimer Krankheit außerhalb von formellen klinischen Studien verfrüht, die Evidenz ist zu gering. Studien zum Nutzen dieses Verfahrens laufen.-
Kurzzusammenfassung
Die Methode der repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist aktuell kritisch zu beurteilen.
- rTMS wird hier besprochen, weil eine Nachfrage danach besteht.1
- Aufgrund der geringen Evidenz ist zum jetzigen Zeitpunkt die Anwendung von rTMS bei Patienten mit einer Alzheimer Krankheit außerhalb von formellen klinischen Studien verfrüht.1
- rTMS Studien mit Alzheimer Betroffenen werden an neurologischen Zentren in Deutschland durchgeführt.1
- Generell wird von einer Anwendung von rTMS durch Zentren ohne die nötigen neurologisch/psychiatrischen Qualifikationen abgeraten.1
- Die S3 Leitlinien2 machen keine Aussage zu dieser Methode.
Verfügbare Evidenz und Anwendung
- Es liegen Hinweise aus klinischen Studien vor, dass rTMS bei Alzheimer-Erkrankten zu einer Verbesserung der kognitiven Leistung führen kann.3-5
- Die heutige Datenlage ist allerdings zungering für eine Empfehlung für die klinische Anwendung von rTMS bei Alzheimer Patienten außerhalb von klinischen Studien.3,4
- rTMS Studien mit Alzheimer Betroffenen werden an neurologischen Zentren in Deutschland durchgeführt.1
- In anderen Indikationsgebieten, z.B. Depression gehört die Anwendung von rTMS zum therapeutischen Armamentarium.6
- Falls es zur Anwendung von rTMS kommt, sollte die Methode durch Fachärzte mit umfassenden neurologisch/psychiatrischen Kenntnissen angewendet werden.1
Angewendetes Verfahren
- In Studien zur rTMS bei Alzheimer Erkrankten war i.d.R. der dorsolaterale präfrontale Kortex oder der Praecuneus der Stimulationsort.5,7 Der optimale Zielort wird jedoch zunehmend auf individuelle Krankheitsmerkmale abgestimmt und entsprechend personalisiert.7 Die Umsetzung der Personalisierung ins klinische Umfeld ist herausfordernd und ressourcenintensiv.7
- Wenig Klarheit gibt es zu der anzuwendenden Stimulationsfrequenz oder zu der Anzahl rTMS-Therapiesitzungen für Alzheimer Erkrankte.5
- Patienten in einem früheren Alzheimer Stadium scheinen besser von rTMS zu profitieren als Patienten in einem späteren Krankheitsstadium.5
Sicherheit
- Die TMS gilt unter Beachtung der geltenden Sicherheitsempfehlungen als gut verträglich.5
- Die häufigsten Nebenwirkungen sind leichte und vorübergehende Kopfschmerzen sowie Kribbelparästhesien durch Stimulation der Kopfhaut.5
- Während der Anwendung sollten Patienten sowie Untersuchende einen Gehörschutz tragen.5
Verfügbarkeit und Kostenübernahme
- Da rTMS bei anderen neurologischen und psychiatrischen Störungen angewendet wird (z.B. Depressionen), wird rTMS an zahlreichen Standorten in Deutschland angeboten.6
- rTMS ist bislang in keiner Indikation eine obligatorische Kassenleistung, einige private Krankenversicherer übernehmen die Kosten für rTMS zur Behandlung einer Depression.
Informationen zur repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS)
Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist ein nicht-invasives Verfahren, bei der Gehirnareale mithilfe von Magnetfeldern durch die Schädelkalotte (transkraniell) stimuliert oder gehemmt werden können.1 Bei der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) wird die TMS in einem bestimmten zeitlichen Muster wiederkehrend (repetitiv) verabreicht.
Dadurch können abhängig von der Stimulationsfrequenz Aktivitätsveränderungen im stimulierten Hirnareal induziert werden, die über die Dauer der Stimulation hinaus anhalten.2 Die hochfrequente rTMS (> 1 Hz) wird genutzt, um die Erregbarkeit des stimulierten Kortex über Mechanismen der Langzeitpotenzierung zu erhöhen, die niederfrequente rTMS (< 1 Hz) um die kortikale Erregbarkeit ähnlich einer Langzeitdepression zu verringern.2 Relativ gute Wirksamkeitsevidenz für eine signifikante klinische Verbesserung der Symptome besteht für die hochfrequente rTMS des primären motorischen Kortex kontralateral zur schmerzhaften Körperseite bei neuropathischen Schmerzen, für die hochfrequente rTMS des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex bei Depressionen und für die niederfrequente rTMS des kontraläsionalen Motorkortex zur motorischen Erholung nach einem motorischem Schlaganfall.2
Die Methode gilt unter Beachtung der geltenden Sicherheitsempfehlungen als gut verträglich.2 Die häufigsten Nebenwirkungen der TMS sind leichte und vorübergehende Kopfschmerzen sowie Kribbelparästhesien durch Stimulation der Kopfhaut. Patienten sowie Untersuchende sollten während der TMS-Anwendung einen Gehörschutz tragen um die lauten Klickgeräusche bei der Stimulation abzudämpfen.2
Studien mit rTMS bei Alzheimer Erkrankten
Studien mit Alzheimer Erkrankten deuten darauf hin, dass rTMS zu einer Verbesserung der kognitiven Leistung führen kann.3-5 Allerdings reicht die heutige Datenlage nicht aus, um eine Empfehlung für die klinische Anwendung von rTMS bei Alzheimer Patienten auszusprechen.3,4 So die Einschätzung von Europäischen Experten, die auf einer umfangreichen Evidenz-Analyse basiert.3,4 Insbesondere liegen keine unabhängig replizierten placebokontrollierten Studien mit ähnlichen Stimulationsprotokollen und Bewertungsmethoden vor.4
In einigen rTMS Studien mit Alzheimer Betroffenen wurde der dorsolaterale präfrontale Kortex als Zielort verwendet, weil dieser Kortex an der Stimmungsregulierung und der kognitiven Kontrolle beteiligt ist; in anderen Studien war der Praecuneus der Stimulationsort.3-9 Eine Meta-Analyse weist darauf hin, dass die Wahl des Stimulationsortes für die Wirksamkeit der rTMS von entscheidender Bedeutung ist.10 Der Trend bei der rTMS geht hin zu einer personalisierter Anwendung.6 Der dorsolaterale präfrontale Kortex oder der Praecuneus bleiben zwar übliche Zielorte für die rTMS, der optimale Zielort wird jedoch zunehmend auf die individuellen Krankheitsmerkmale und die verfügbaren Behandlungsmechanismen abgestimmt.6
In Studien erlauben aufwendige Konnektivitätsanalysen unter Verwendung von funktionaler Magnet Resonanz Tomographie (fMRT) zu Studienbeginn eine genaue und konsistente Ausrichtung der rTMS auf die gewünschte Hirnregion zu gewährleisten.6 Im klinischen Umfeld ist so eine personalisierte Anwendung allerdings aufgrund von Zeit- und Ressourcenbeschränkungen eine Herausforderung.6 Ferner gibt es wenig Klarheit zu methodologischen Fragen wie beispielsweise die anzuwendende Stimulationsfrequenz oder die Anzahl Therapiesitzungen. Wirksamer zu sein scheinen 20 Hz rTMS als10 Hz oder 1 Hz rTMS bzw. mehr als 10 Sitzungen im Vergleich zu weniger als 10 Sitzungen.6 Die aktuelle Datenlage deutet darauf hin, dass Patienten in einem früheren Stadium der Alzheimer Krankheit besser von rTMS profitieren können als Patienten in einem späteren Krankheitsstadium.6
Entsprechend ist aus Sicht der Arbeitsgruppe Alzheimer Qualitätshandbuch die klinische Anwendung von rTMS bei Patienten mit einer Alzheimer Krankheit außerhalb von formellen klinischen Studien verfrüht.11 Hingegen kann die Anwendung von rTMS bei Patienten mit einer Alzheimer Krankheit im Rahmen von klinischen Studien an neurologischen Zentren in Betracht gezogen werden.11 Dies mit dem Ziel die Evidenz zu substantiieren. Entsprechende rTMS Studien mit Alzheimer Betroffenen werden an neurologischen Zentren in Deutschland durchgeführt.11 Die S3 Leitlinien Demenzen12 machen keine Aussage zu dieser Methode.
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