Beschwerden

Bedrückt und traurig, zunehmend seit Tod des Ehemannes vor 6 Monaten, sie spricht kaum noch, hat sich sozial zurückgezogen, meldet sich nicht aktiv bei alten Bekannten und Verwandten, verpasst Termine, oft wirkt sie verzweifelt, weint schnell – sie sei wesensverändert, habe erheblich Gewicht verloren. Somatische Diagnostik habe keine Ursache dafür finden können. Sie wirke zunehmend ungepflegt – so kenne man sie nicht.

• Verdachtsdiagnose der Hausärztin: V. a. Depression.

Die Patientin kommt alleine in die Praxis.

Befunde

Psychopathologischer Befund

Wach, ausreichend gepflegt, berichtet etwas verlangsamt und einsilbig sowie arm in Mimik und Gestik, affektiv wenig schwingend. Im Zeitgitter grob orientiert (Wochentag und Jahreszahl), zu Ort und Person vollständig orientiert. Im Gespräch fallen Gedächtnisstörungen v. a. im Kurzzeitgedächtnis auf, Wortfindungsstörungen bestehen leicht ausgeprägt, von Zukunftsangst wird berichtet. Perfektionistin, verneint Zwangshandlungen, Grübeln und Gedankenkreisen klingt an, kein Anhalt für Wahn oder Wahrnehmungsstörung, Antrieb vermindert, Stimmung eher gedrückt – Freude sei möglich, keine akute Suizidalität

Vegetative Anamnese

• Einschlafstörungen beklagend, keine Durchschlafstörungen, kein morgendliches Früherwachen, keine Tagesschwankung
• Appetit wird als unverändert gut beschrieben, keine gastrointestinalen Beschwerden
• Keine Herzbeschwerden, keine Atemnot, Blutdruck sei regelrecht, kein Beklemmungsgefühl

Tox. Anamnese

• Nichtraucherin
• Trinke keinen Alkohol – sie habe noch nie exzessiv getrunken
• Keine Drogenerfahrungen
• Medikamente: keine?

Eigenanamnese

• Körperliche Erkrankungen: Appendektomie als Jugendliche, Brustoperation als junge Frau – sei „gutartig“ gewesen, Herzerkrankung? (hier keine genauen Angaben möglich)
• Psychisch: sie sei noch nie seelisch aus dem Gleichgewicht gewesen, allerdings habe sie sich jeweils nach dem Tod der Eltern nicht gut gefühlt, da sei sie auch nicht gut eingeschlafen – es dauerte ca. 3 Monate, damals sei keine Behandlung erforderlich gewesen – der Hausarzt habe sie einfach einige Wochen krankgeschrieben
• Aktuell gehe es ihr nach dem Tod des Ehemannes schlechter, sie sei eben noch in Trauer
• Sie sei bisher nie in nervenärztlicher, psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung gewesen

Familienanamnese

• Die ältere Schwester sei ein Pflegefall und ggf. erkrankt an Demenz?

Differenzierte Nachfrage bei Hausarzt

• Es liegen keine wegweisenden Befunde vor. Gastrointestinale-Diagnostik erfolgte, Hypertonie-Behandlung erfolgt seit mehr als 10 Jahren – eher zunehmende Blutdruck-Werte in vergangenen Monaten. Kein Hinweis auf ein Malignom, keine Entzündungen. Es liegen keine zerebralen Bildgebungsbefunde vor.

Vorgehen in der Praxis: Einleitung eingehender Diagnostik

• Laborkontrolle wurde durchgeführt
• Verdachtsdiagnose „Depression“ kann heute nicht erhärtet werden – weitere Diagnostik ist erforderlich
• Demenztestungen werden in der Praxis geplant, können heute jedoch nicht durchgeführt werden, da die Patientin die Sehhilfe vergessen hat
• Aufgrund der vielen ungenauen und unspezifischen Angaben wurde die Patientin gebeten, einen gemeinsamen Termin mit einer Bezugsperson (Tochter?) zu machen – dagegen wehrte sie sich zunächst und verließ die Praxis ohne vereinbarten Termin

Verlauf

• Befundbericht an Hausärztin versendet mit den Überlegungen zur Demenzdiagnose
• Rückruf der Hausärztin mit Bitte um Intensivierung der Diagnostik, weil sie Informationen der Tochter zur schwierigen häuslichen Situation habe
• Gemeinsamer Termin mit Tochter und Patientin in der Praxis wird angeregt – dieser wurde dann durch die Tochter bei uns vereinbart – Terminfindung schwierig, muss mehrfach verlegt werden, da Tochter beruflich sehr eingespannt ist und kurzfristig Termine absagen muss

Fremdanamnese Tochter

• Die Mutter habe sich seit dem Tod ihres Ehemannes sehr verändert. Sie wirke unselbstständig und überfordert im Alltag
• Bis vor 6 Monaten habe sie ihren Ehemann zu Hause gepflegt, dieser war kaum mehr mobil und schwer durch seine Krebserkrankung belastet
• Die Wesensänderung der Mutter sei plötzlich aufgefallen – sie sei oft nicht richtig bei der Sache im Gespräch und frage Dinge mehrfach nach, die gerade diskutiert wurden
• Die Post zu Hause habe sich getürmt – Die Mutter habe Briefe nicht geöffnet
• Der Kühlschrank sei fast leer – sie habe aber Unmengen von Nahrungsergänzungsmitteln angeschafft – vermutlich Bestellungen über die Fernsehzeitschrift-Werbung
• Früher sei Mutter sehr penibel im Haushalt gewesen, jetzt wirke dieser ungepflegt und etwas verwahrlost.

Weiteres Vorgehen

• Demenzdiagnostik muss hier erfolgen – dies wurde umfassend mit der Patientin und der Angehörigen besprochen
• Da Patientin nicht mehr in der Lage ist, für sich zu sorgen und vereinbarte Termine zuverlässig wahrzunehmen, erfolgt eine Beratung der Tochter zu aktuell notwendigen und perspektivisch zu organisierenden sozialmedizinischen Unterstützungen – Mutter sollte zu allen Terminen und Gesprächen begleitet werden. Eine Vorsorgevollmacht liegt vor – die Tochter habe diese imRahmen der Erkrankung des Vaters auch mit ihr vereinbart
• Laboruntersuchung in unserer Praxis war ohne Befund
• cMRT: Termin muss vereinbart werden – Überweisung wurde ausgestellt – Die Terminvereinbarung mit der Radiologiepraxis erfolgt aus unserer Praxis heraus mit der Bitte um einen zeitnahen Termin
• Lumbalpunktion wird vorbereitet – Aufklärung der Patientin und deren Tochter und Terminierung in unserer Praxis – Absprachen mit Labor zur Materialabholung

Diagnose

Weiterer Verlauf

• Erläuterung der Behandlungsmöglichkeiten und der sozialmedizinischen Aspekte für die Patientin und deren Angehörige – Töchter mit im Gespräch
• Antidementive Behandlung wurde eingeleitet – Schwierig ist die zuverlässige Medikamenteneinnahme (nach Angaben der Töchter erfolgte die Einnahme der internistischen Medikamente vermutlich schon seit geraumer Zeit eher zufällig und nicht zuverlässig) – Verordnung von Rivastigmin als Pflaster – Gabe durch einen Pflegedienst soll organisiert werden
• Beratung zur Beantragung des Pflegegrades erfolgte nach Angaben der Angehörigen bereits vor einiger Zeit – nach Ablehnung des Pflegerades erfolgte Beratung zum Widerspruch sowie Schreiben an den Medizinischen Dienst mit klarer Nennung der Diagnose und Prognose
• Beratung zum wachsenden Versorgungsbedarf bei chronisch progredienter Erkrankung erfolgte insbesondere für die Angehörigen der Patientin – Verbleib im gewohnten Umfeld wird gewünscht, weil Mutter „nie ins Heim wollte“…
• Psychoedukation der Angehörigen mit dem Fokus auf deren Selbstfürsorge und Inanspruchnahmen von Hilfen um nicht bei der Pflege 24/7 selbst auszubrennen
• Pflegedienst kommt nun täglich zur Medikamentengabe und 2x/Woche zur Körperpflege
• Auch Blutdruck-Medikamente werden nun verabreicht und Befunde haben sich wieder stabilisiert
• Integration in eine Tagesstätte für Senioren wurde mehrfach erläutert (damit wäre Versorgung am Tage gewährleistet und die Angehörigen entlastet) – die Patientin lehnt ab
• Soziale Unterstützung durch den Verein „Paten für Demenz“ wird installiert – persönliche Begleitung und Besuchsdienst durch Ehrenamtliche 1x/Woche für 2 Stunden

Verlauf nach 1 Jahr

• Erneut sind mehrere Versuche einer Terminvereinbarung mit der Patientin und deren Töchtern erforderlich, da diese berufstätig und teilweise nicht am Wohnort der Patientin leben
• Demenzerkrankung ist fortgeschritten – Mutter sei mehrfach im Wohnviertel desorientiert von Bekannten angetroffen worden – sei dabei auch mitunter unangemessen bekleidet gewesen (Hausschuhe, fehlende dicke Jacke im Winter)
• Vermutlich schlafe sie auch nachts nicht gut – am Tage sei sie auffällig müde und schlafe sehr viel
• Erneut ist medizinische Intervention erforderlich – Medikamente zur Schlafbahnung werden gegeben – Anpassung der Medikation durch mehrfache kurzfristige Vorstellungen der Patienten in Begleitung der Töchter – fehlende Wirkung und auftretenden Nebenwirkungen erschweren die medikamentöse Behandlung
• Laborkontrollen erfolgen und dabei werden auffällige Nierenwerte entdeckt – zu geringe Flüssigkeitszufuhr wird vermutet
• Das Alleinleben im eigenen Haus ist nicht mehr möglich – Beratung zur Heimunterbringung erfolgt – wegen der Schwere der Erkrankung und den komorbiden Störungen sowie der raschen Progredienz mit schnell wachsendem Pflegebedarf wird zur stationären Heimversorgung geraten – Beratung zum Vorgehen erfolgt für die Angehörigen
• Akute Einweisung in Klinik kann abgewendet werden durch vorübergehende Intensivierung der ambulanten Pflege durch Pflegedienst und unter Einzug der beiden Töchter im Wochenwechsel im Haus der Patientin. Mehrfache Kriseninterventionen durch psychiatrische Versorgung sowie niedrigschwellige Gespräche insbesondere mit den Angehörigen der Patientin (Überlastung)
• Nach 6 Wochen steht ein Heimplatz zur Verfügung – Patientin zieht um – Überleitungsgespräche mit dem Pflegepersonal, dem Sozialdienst des Heimes sowie dem im Pflegeheim betreuenden Psychiater erfolgen, Befunde werden diesem zugesendet.